فرم اعلام تعارض منافع

این فرم برای شفاف‌سازی و مدیریت هرگونه تعارض منافع احتمالی در فرآیند داوری و تصمیم‌گیری‌های جایزه طراحی شده است.
هدف از این فرم، حفظ بی‌طرفی، عدالت و اعتماد عمومی به «جایزه ادبی آوا» است.
*(برای چارچوب کلی به شیوه‌نامه داوری، سند ۱۲، ماده ۵ و آیین‌نامه انتخاب داوران، سند ۱۳، ماده ۵ مراجعه شود)*

• فیلد | مقدار
• نام و نام خانوادگی | ................................................
• نقش در جایزه | □ داور □ عضو شورا □ دبیرخانه □ سایر
• تاریخ | ................................................

اینجانب، به منظور حفظ شفافیت و بی‌طرفی، موارد زیر را اعلام می‌دارم:
۱- روابط خانوادگی
آیا با هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان یا عوامل اجرایی جایزه، رابطه خویشاوندی (نسبی یا سببی) دارم؟
□ خیر
□ بله، توضیح: ................................................
۲- روابط آموزشی
آیا با هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان، رابطه استادی و شاگردی مستقیم دارم؟
□ خیر
□ بله، توضیح: ................................................
۳- همکاری حرفه‌ای
آیا با هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان، همکاری حرفه‌ای مستمر (نشر مشترک، پروژه مشترک و...) داشته‌ام؟
□ خیر
□ بله، توضیح: ................................................
۴- منافع مشترک
آیا با هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان، منفعت مشترک مالی، تجاری یا حرفه‌ای دارم؟
□ خیر
□ بله، توضیح: ................................................
۵- سایر موارد
آیا مورد دیگری وجود دارد که بتواند بر بی‌طرفی من در داوری یا تصمیم‌گیری تأثیر بگذارد؟
□ خیر
□ بله، توضیح: ................................................

اینجانب متعهد می‌شوم در صورت بروز هرگونه تعارض منافع جدید در طول همکاری، بلافاصله مراتب را به دبیرخانه اعلام کنم.

• فیلد | مقدار
• امضا | ................................................
• تاریخ | ................................................